Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 11

Заявление принято	«		»		20		 г.,		Государственная регистрация расторжения брака
	
рег. №			назначена на	«		»		20		г.	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
Запись акта о расторжении брака			
№				
от	«		»		20		 г.			
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан
судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение
преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)			
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
			
			неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное			начальное	
			
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
			
			основное		начальное			основное		начальное	
			
			Не имею образования			Не имею образования	
			
В каком браке
состоял(а)1
(первом,
повторном)			

Количество общих
детей, не достигших
совершеннолетия			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность1							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим	

	решение суда о признании супруга недееспособным	

	приговор суда о лишении супруга свободы на срок		

от	«		»		20		 г.,		
							(наименование суда)	

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию		

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

	наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга,
	
отбывающего наказание в виде лишения свободы		

	фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

	

	фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствую-
	
щего супруга		

	наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
	
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

	

«		»		20		 г.		
							(подпись)