Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 10

Заявление принято	«								»				20		 г.,		Государственная регистрация расторжения брака
							
рег. №																назначена на	«		»		20		г.	
																							
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)																(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)							
Запись акта о расторжении брака																							
№																							
от	«				»			20				 г.												
																(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)							
																							
																(контактный телефон)							

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично
обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского
состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:

Фамилия		
Имя		
Отчество		

о себе:

Фамилия																								
Имя																								
Отчество																								
Дата рождения	«				»												 г.							
																								
Место рождения																								
Гражданство																								
Национальность																								
Образование
(отметить знаком V)																								
	Профессиональное:									высшее						неполное высшее					среднее		начальное	
																								
	Общее:							среднее (полное)							основное				начальное					
																								
				Не имею образования																				

В каком
браке состоял(а)
(первом, повторном)											
Место жительства											
Документ,
удостоверяющий
личность											
		(наименование)									
		серия		№		,					
											
		(наименование органа, выдавшего документ)									
								,			
									(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
										
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)										
									,	
запись акта №		от «		»				г.		

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию		

«		»		20		 г.		
							(подпись)