Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 9

Заявление поступило																	Государственная регистрация расторжения брака
								
	личный прием																по согласованию с лицами, расторгающими брак,

	через Единый портал государственных
																назначена на	«		»		20		г.		
и муниципальных услуг (функций)																									
	через многофункциональный центр
																(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)								
предоставления государственных и муниципальных
																									
услуг																									
Заявление принято	«									»				20		 г.,										
рег. №																	(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)								
																								,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)																									
Запись акта о расторжении брака																	(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)								
№																									
от	«					»			20				 г.													
																	(контактный телефон)								

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он															Она														
Фамилия																														
Имя																														
Отчество																														
Дата рождения	«				»										 г.	«				»									 г.	
																														
Место рождения																														
Гражданство																														
Национальность																														
Образование
(отметить знаком V)																														
	Профессиональное:													высшее		Профессиональное:												высшее		
																														
				неполное высшее										среднее					неполное высшее									среднее		
																														
				начальное															начальное											
																														
	Общее:							среднее (полное)								Общее:							среднее (полное)							
																														
				основное						начальное									основное						начальное					
																														
				Не имею образования															Не имею образования											

В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)															
Место жительства															
Документ,
удостоверяющий
личность															
		(наименование)							(наименование)						
		серия		№		,			серия		№		,		
															
		(наименование органа, выдавшего документ)							(наименование органа, выдавшего документ)						
															
						,							,		
															
		(дата выдачи)							(дата выдачи)						

Реквизиты записи акта о заключении брака:
										
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)										
									,	
запись акта №		от «		»				г.		

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему		
ей		

			
(подпись его)		(подпись ее)	

«		»		20		 г.