Приложение № 13
к Порядку формирования, ведения и использования
государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей,
утв. приказом Минобрнауки России
от 17 февраля 2015 г. № 101

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем
или опекуном (попечителем)

Ф. И. О. (полностью, отчество — при наличии) одного супруга		
	
Дата рождения:		, зарегистрированный по адресу:		
			(с указанием почтового индекса)	
	
Ф. И. О. (полностью, отчество — при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обра-

щения обоих супругов)		

Дата рождения:		, зарегистрированный по адресу:		
			(с указанием	
	
почтового индекса)	

Проживающий(щие) по адресу		
	(с указанием почтового	
	
индекса)	

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) — согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

Образование и профессиональная деятельность		
	
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, пре-

пятствующих принятию ребенка на воспитание в семью		
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью		
	
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья

и др.)		

Заключение о возможности/невозможности		
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))	

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители):
	
(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)	
	
принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,	
	
в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны	
	
(попечители) должны быть указаны причины отказа)	

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
М. П.